Tętniak aorty brzusznej

Tętniak aorty brzusznej

Tętniak aorty brzusznej

Według Europejskiego Towarzystwa Chirurgii Naczyniowej (ESVS) tętniakiem aorty brzusznej nazywa się miejscowe poszerzenie aorty ponad 30 mm średnicy.  Najczęściej występuje w obwodowym odcinku aorty brzusznej, pomiędzy ujściami tętnic nerkowych a rozwidleniem aorty.

Występuje ono średnio u 4,5% – 5,1% populacji w wieku 45-75 lat, od 3 do 6 razy częściej u mężczyzn niż u kobiet. Tętniaki aorty brzusznej zajmują trzynaste miejsce wśród przyczyn zgonu w Stanach Zjednoczonych Ameryki. Szacuje się, że corocznie 15000 osób w USA oraz 8000 w Wielkiej Brytanii umiera z powodu pęknięcia tętniaka aorty brzusznej. Tętniaki aorty brzusznej stały się przyczyną zgony takich osobistości jak Albert Einstein, Charles de Gaulle, George C. Scott, Conway Twitty, Lucille Ball.

Najpoważniejszym zagrożeniem tętniaka jest jego pęknięcie, któremu towarzyszy nagły masywny krwotok do przestrzeni zaotrzewnowej lub jamy otrzewnej. W dużym uproszczeniu statystycznym można stwierdzić, że pęknięcie tętniaka w krajach o wysoce rozwiniętym systemie opieki zdrowotnej przeżyje jedynie ¼ chorych, ponieważ ¼ chorych z pękniętym tętniakiem nie zdąży dotrzeć do właściwego szpitala, ¼ umrze w tuż przed lub czasie operacji, ¼ chorych zginie w pierwszych 30 dniach po operacji.

Dlatego wczesne wykrywanie i właściwe leczenie tętniaka ma ogromne znaczenie, ponieważ nawet 25-krotnie zmniejsza ryzyko zgonu z powodu tętniaka.

Tak, jak ryzyko pęknięcia wzrasta wraz ze wzrostem średnicy tętniaka, po właśnie największy wymiar poprzeczny uważa się za najistotniejszy w ocenie ryzyka pęknięcia tętniaka. Wśród innych czynników ryzyka pęknięcia wymieniane są: szybkość jego powiększania, płeć żeńska, nadciśnienie tętnicze, oraz palenie tytoniu.

Tętniaki aorty brzusznej o średnicy <40 mm pękają skrajnie rzadko. Ryzyko pęknięcia tętniaka o średnicy 40-49 mm to około 1 % na rok. Przyrost średnicy tętniaka z 50 do 59 mm powoduje znaczący wzrost ryzyka jego pęknięcia z 1 % aż do 11 % na rok. Dalsze powiększanie się tętniaka staje się jeszcze bardziej groźne: tętniaki o średnicy 60-70 mm pękają u 10-27% chorych na rok. Powyższe dane dotyczą tętniaki o kształcie wrzecionowatym.

Leczenie operacyjne stosuje się u chorych, u których roczne ryzyko pęknięcia tętniaka jest wyższym od ryzyka operacyjnego (2-4%).

ESVS zaleca operować tętniaki o średnicy ponad 55 mm u mężczyzn i ponad 52 mm u kobiet. Chorzy z tętniakami o mniejszej średnicy są obserwowani w USG Doppler i leczeni zachowawczo przez chirurgów naczyniowych. Tętniaki o średnicy do 40 mm rosną około 3 mm/rok, te o średnicy 40 – 49 mm – średnio 3,6 mm/rok, a tętniaki o średnicy 50-59 mm powiększają się o 4,3-6 mm/rok. Niektóre tętniaki rosną znacznie szybciej, dlatego regularne badania kontrolne są szczególnie ważne: u chorych z tętniakami <40 mm raz na rok, a u pacjentów z tętniakiem o średnicy >40 mm – co 6 miesięcy.

W leczeniu operacyjnym stosowane są dwie zasadnicze metody: otwarta i wewnątrznaczyniowa.

Operacja otwarta bierze swoje początki we wczesnych latach pięćdziesiątych ubiegłego wieku i w niewielkich modyfikacjach z lat sześćdziesiątych, przetrwała do dzisiaj. Polega ona na operacyjnym dostępie do aorty przez cięcie brzuszne, jej czasowe zamknięcie,  rozcięcie tętniaka i wszycie protezy, najczęściej z tworzywa sztucznego, zastępującej odcinek zmienionego naczynia. Zazwyczaj stosowane są protezy proste lub rozwidlone. Niewątpliwą wadą tego rodzaju postępowania jest konieczność zatrzymania przepływu przez aortę, prowadzące do zaburzeń czynności serca, większe ryzyko utraty krwi i wczesnych groźnych powikłań okołooperacyjnych. Ryzyko powikłań znamiennie rośnie u chorych ze współistniejącymi chorobami układu sercowo-naczyniowego, płuc, nerek, po zabiegach w obrębie jamy brzusznej, czy u osób z otyłością. Zaleta metody jest względnie mniejsza częstość ponownych zabiegów z powodu powikłań w późnym okresie pooperacyjnym.

Operacja wewnątrznaczyniowa: podstawowe zasady postępowania zostały opracowane na przełomie lat osiemdziesiątych i dziewięćdziesiątych. Od tego czasu stała się alternatywnym postępowaniem dla operacji otwartej, zwłaszcza u chorych wysokiego ryzyka powikłań okołooperacyjnych. Wraz z postępem technologii i opracowaniem nowych materiałów jest prężnie rozwijającą się dziedziną chirurgii naczyniowej. W wielu dużych ośrodkach chirurgii naczyniowej metoda wewnątrznaczyniowa dominuje nad operacją otwartą.

Metoda polega na wprowadzeniu do tętniakowato zmienionej aorty i tętnic biodrowych stentgraftu – protezy naczyniowej do której są przymocowane stenty samorozprężalne, zapewniające rozprężenie protezy i jej uszczelnienie w aorcie powyżej tętniaka i tętnicach biodrowych poniżej tętniaka. Stentgraft jest spakowany w zestawie wprowadzającym o średnicy 4-9 mm, co umożliwia wprowadzenie go do aorty przez tętnice udowe w pachwinach. Do zaopatrzenia tętniaka aorty brzusznej zazwyczaj potrzebne są kilka (2-4 stentgrafty) z których jeden jest rozwidlony i ma kształt odwróconej litery Y. Szczególnie ważnym jest bardzo rzetelne zaplanowanie protezy, aby dokładnie odpowiadała anatomii aorty chorego. W czasie operacji pod kontrolą promieni rentgenowskich na podstawie arteriografii (badanie naczyń po podaniu kontrastu), stentgraft rozwidlony jest umieszczany i rozprężany tuż poniżej tętnic nerkowych, następnie do niego są wprowadzane odnogi, które prowadzą krew do obu tętnic biodrowych. Rozprężone stentgrafty zapewniają przepływ krwi przez ich światło do tętnic kończyn dolnych. Wówczas tętniak zostaje wyłączony z przepływu, a ciśnienie krwi nie rozprzestrzenia się na jego ścianę. Od tego momentu tętniak nie rośnie, a bardzo często zmniejsza swoją skrzeplinę.

Zdecydowaną zaletą tej małoinwazyjnej metody jest zachowanie przepływu w aorcie w czasie całej operacji, mniejsza utrata krwi, mniejsza liczba powikłań śródoperacyjnych. Są również i wady: wysoka cena protez i sprzętu jednorazowego (>40 000 zł) oraz większe prawdopodobieństwo konieczności ponownych zabiegów (10-15 % chorych). Ogromna większość takich zabiegów, to drobne interwencje: doprężenie balonem, wprowadzenie dodatkowego stentu, czy materiału embolizacyjnego. Ze względu na powyższe u wszystkich chorych po wewnątrznaczyniowych operacjach tętniaków aorty zalecane są regularne badania kontrolne (najczęściej raz na rok).

Więcej informacji na stronie www.chirurg.edu.pl