Przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych to stan, w którym dopływ tlenu do tkanek kończyn dolnych jest przewlekle niewystarczający wskutek upośledzonego przepływu krwi w tętnicach. Głównym objawem choroby jest chromanie przestankowe, czyli ból nóg pojawiający się podczas chodzenia i zmuszający do zatrzymania się – ustępuje samoistnie po kilkudziesięciu sekundach lub kilku minutach odpoczynku. Nieleczone przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych może doprowadzić do martwicy.
Co to jest i jakie są przyczyny?
Przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych to stan, w którym przepływ krwi przez tętnice doprowadzające krew do nóg jest ograniczony. Najczęstszą przyczyną zwężenia tętnic, które prowadzi do przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych jest miażdżyca. Czynniki ryzyka, takie jak: starszy wiek, palenie tytoniu, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, duże stężenie cholesterolu całkowitego, otyłość, czy miażdżyca innych naczyń istotnie zwiększają ryzyko choroby niedokrwiennej kończyn dolnych.
W zależności od stopnia zwężenia tętnic pacjent odczuwa różnie nasilone dolegliwości. Początkowo, ból nóg odczuwany jest tylko podczas intensywnego wysiłku fizycznego, np. biegania, chodzenia po schodach. Są to sytuacje, kiedy pracujące mięśnie potrzebują więcej tlenu, a zwężone tętnice uniemożliwiają zaopatrzenie tkanek w natlenowaną krew w takim stopniu, w jakim jest to potrzebne. W miarę trwania problemu rozwija się tzw. krążenie oboczne, poprzez które organizm szuka alternatywnych dróg dostarczenia utlenowanej krwi do tkanek. Jednak im bardziej zwężone naczynia krwionośne, tym bardziej ograniczone możliwości wyrównawcze organizmu.
Przy skrajnym zwężeniu tętnic nawet w spoczynku przepływ krwi jest tak mały, że nie wystarcza, aby pokryć minimalne potrzeby tkanek, co powoduje, że ból jest praktycznie stały. Specjalne skale kliniczne pozwalają lekarzom ocenić stopień niedokrwienia kończyn dolnych i dostosować leczenie do potrzeb pacjenta. W skrajnych przypadkach choroba niedokrwienna kończyn dolnych może prowadzić do amputacji kończyny.
Jak objawia się przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych?
Wielu pacjentów nie odczuwa dolegliwości ze strony nóg. W takich przypadkach chorobę rozpoznaje najczęściej lekarz, stwierdzając brak tętna na kończynach dolnych w trakcie badania. Co ważne, u pacjentów bez objawów ryzyko wystąpienia groźnych powikłań ze strony układu krążenia również jest duże, więc nie należy bagatelizować choroby, pomimo że nie jest odczuwana przez pacjenta.
Dopiero zwężenie światła tętnicy o połowę powoduje dolegliwości, a najbardziej typowym objawem jest chromanie przestankowe, które charakteryzuje się bólem łydek, zwiększającym się podczas chodzenia i typowo szybko ustępującym w spoczynku. Ból w mięśniach poniżej miejsca zwężenia lub niedrożności tętnicy, nie promieniuje, zmusza chorego do zatrzymania się i ustępuje samoistnie po kilkudziesięciu sekundach lub kilku minutach odpoczynku. Ból występuje częściej przy wchodzeniu pod górę niż przy schodzeniu. W przypadku, gdy zwężone są wyższe odcinki układu tętniczego, takie jak aorta i tętnice biodrowe, pacjenci mogą się uskarżać na rozszerzanie się bólu na uda i pośladki. W bardzo rzadkich przypadkach ból podczas wysiłku występuje tylko w pośladkach.
Skrajne zwężenie tętnic powoduje, że krew nie dociera do tkanek w wystarczającej ilości, przez co dochodzi do niedotlenienia nawet w spoczynku. Ból ma wówczas charakter stały, pojawia się początkowo w nocy, zmniejsza się po opuszczeniu nóg na dół, ale po jakimś czasie występuje także w spoczynku w ciągu dnia i nasila się wyraźnie podczas wysiłku.
Dolegliwości bólowe spowodowane przewlekłym niedokrwieniem kończyn dolnych różnią się od bólu typowego dla niewydolności żylnej. Ten nasila się z reguły w spoczynku, po przebywaniu długo w pozycji stojącej lub siedzącej, wieczorem i często ustępuje wraz z podjęciem aktywności fizycznej lub po uniesieniu nóg powyżej serca.
W ciężkim niedokrwieniu pojawiają się niegojące się rany, a nawet obszary martwicy. Zmiany te rozpoczynają się z reguły od palców stóp. Owrzodzenia w przebiegu niedokrwienia są bardzo bolesne. Często dochodzi do zakażeń bakteryjnych w obrębie rany, która staje się żywoczerwona, o zaognionych brzegach. Zakażeniom mogą towarzyszyć objawy ogólne, takie jak gorączka.
Poza bólem, pacjenci z niedokrwieniem kończyn dolnych często uskarżają się na oziębienie stóp, kurcze, drętwienie nóg, stwardnienie, zesztywnienie mięśni nóg po wysiłku.
Badanie lekarskie pozwala uzyskać wiele informacji przydatnych w diagnostyce przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych oraz oceny jego nasilenia. W czasie wizyty u lekarza pacjent powinien być zrelaksowany i musi się zaadaptować do temperatury panującej w gabinecie lekarskim. Bladość nóg, nasilająca się po uniesieniu kończyn może być pierwszym zauważalnym objawem w czasie badania. Najbardziej typowym objawem jest słabe lub nieobecne tętno na tętnicach kończyny/kończyn dolnych. Badając palcami kolejne odcinki tętnic kończyn dolnych, lekarz może stwierdzić, na jakim poziomie krążenia doszło do niedrożności.
Lekarz ocenia także zaniki mięśniowe oraz tzw. zmiany troficzne na skórze nóg. Zanik owłosienia, zmiany płytek paznokciowych, pękająca skóra, suche owrzodzenia, zasinienie, martwica w obrębie palców stopy czy na większym obszarze, to objawy świadczące o poważnym, długo utrzymującym się niedokrwieniu.
Co robić, gdy wystąpią objawy?
W razie wystąpienia objawów chromania przestankowego należy udać się do lekarza.
U pacjenta chorującego na przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych może dojść do nagłego zaostrzenia choroby. Zespół niebieskich palców, czyli nagłe zasinienie w obrębie palców stopy, wynika najczęściej z oderwania fragmentu blaszki miażdżycowej i zatoru powodującego całkowite zamknięcie drobnych naczyń. Bez pilnej interwencji lekarskiej prowadzi to do martwicy palca. Dlatego, w razie wystąpienia takiego powikłania, należy szybko zgłosić się na szpitalny oddział ratunkowy bądź wezwać pogotowie ratunkowe. Natychmiastowej interwencji wymaga także ostre niedokrwienie kończyny dolnej, do którego może dojść u pacjentów z przewlekłym niedokrwieniem.
Rozpoznanie
Oprócz badania fizykalnego, lekarz w toku diagnostyki może posiłkować się następującymi badaniami:
- Badania laboratoryjne, tj. profil lipidów we krwi, czy stężenie glukozy są pomocne w ocenie czynników ryzyka miażdżycy i chorób sercowo-naczyniowych.
- Pomiar ciśnienia tętniczego na obu kończynach górnych z zaznaczeniem ewentualnej różnicy wyników na obu ramionach.
- Wskaźnik kostkowo-ramienny to podstawowy nieinwazyjny test w diagnostyce niedokrwienia kończyn dolnych. W celu wykonania pomiaru na kończynę powyżej kostek zakłada się opaskę ciśnieniomierza o szerokości 10–12 cm. Następnie za pomocą specjalnego aparatu – detektora dopplerowskiego – wykonuje się na obu kończynach pomiar ciśnienia na tętnicy piszczelowej tylnej i przedniej.
- Test wysiłkowy na bieżni ruchomej jest przydatną metodą, która umożliwia uzyskanie obiektywnego obrazu choroby, określenia dystansu chromania, czyli odległości, jaką pacjent jest w stanie przejść bez bólu. Test pomaga także określić podłoże dolegliwości, w przypadku niedokrwienia, po wysiłku ciśnienie tętnicze w nodze się obniża.
- Badanie ultrasonograficzne z oceną dopplerowską przepływu krwi umożliwia uzyskanie informacji na temat anatomii tętnic, pomaga w potwierdzeniu rozpoznania oraz zapewnia informacje na temat umiejscowienia i ciężkości zmian miażdżycowych. Badanie ultrasonograficzne pozwala także na monitorowanie postępu choroby w czasie oraz ocenę skuteczności leczenia. Doskonała tolerancja badania i brak narażenia na promieniowanie sprawiają, że jest to podstawowa metoda w rutynowej obserwacji pacjentów.
- Angiografia tomografii komputerowej umożliwia obrazowanie o wysokiej rozdzielczości. Ta metoda pozwala na uwidocznienie naczyń na ich pełnym przebiegu, zapewnia możliwość bardzo dokładnej oceny dodatkowych problemów, takich jak obecność zwapnień w ścianie naczyń.
- Angiografia rezonansu magnetycznego – umożliwia nieinwazyjną wizualizację tętnic nóg, nawet w ich końcowych odcinkach i wąskich, drobnych odgałęzieniach. MRA nie można wykonywać u pacjentów z rozrusznikiem lub metalowymi implantami bądź z klaustrofobią.
- Cyfrowa angiografia subtrakcyjna to badanie inwazyjne polegające na wstrzyknięciu kontrastu przez cewnik wprowadzony do tętnicy i wykonaniu serii zdjęć rentgenowskich. Środek kontrastowy wypełniający naczynia pokazuje miejsca ze zwężeniami, a w krytycznym zwężeniu nie płynie przez całkiem zamknięte naczynie. Obecnie większość pacjentów można diagnozować za pomocą technik nieinwazyjnych, opisanych powyżej.
Jakie są metody leczenia?
Wszyscy pacjenci z niedokrwieniem kończyn dolnych, niezależnie czy mają objawy choroby czy nie, powinni podjąć działania profilaktyczne, aby zmniejszyć ryzyko chorób, takich jak zawał serca, czy udar mózgu.
Leczenie pacjentów z przewlekłym niedokrwieniem kończyn dolnych można podzielić na leczenie zachowawcze oraz zabiegowe. Celem leczenia zachowawczego u pacjentów z chromaniem przestankowym jest zmniejszenie objawów, między innymi zwiększenie dystansu i poprawa komfortu marszu. Aby zwiększyć dystans marszu, stosuje się obecnie regularny trening marszowy i farmakoterapię.
Trening marszowy
Trening marszowy skutecznie przynosi zmniejszenie objawów i zwiększenie wydolności fizycznej u pacjentów, u których nie doszło jeszcze do zaawansowanych, ciężkich zmian niedokrwiennych, takich jak owrzodzenia tętnicze czy martwica.
Farmakoterapia
Leczenie przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych zależy od nasilenia choroby, a także chorób towarzyszących. Żeby zapobiec powikłaniom sercowo-naczyniowym lekarz zwykle zaleci przewlekłe przyjmowanie leku przeciwkrzepliwego – kwasu acetylosalicylowego lub klopidogrelu oraz statyny, która dodatkowo może wydłużyć dystans chromania.
Leczenie zabiegowe
Kwalifikację do leczenia zabiegowego opiera się na lokalizacji zwężenia/zwężeń w naczyniach, stopniu zwężenia, nasileniu dolegliwości oraz niewystarczających efektach leczenia zachowawczego. Obecnie angiolodzy oraz chirurdzy naczyniowi dysponują różnymi metodami leczenia. Można je podzielić na zabiegi wewnątrznaczyniowe oraz „otwarte” zabiegi operacyjne.
Leczenie chirurgiczne
W chirurgii naczyniowej istnieje kilka metod leczenia niedokrwienia kończyn dolnych. Najczęściej stosowaną techniką chirurgiczną jest pomostowanie naczyniowe, dzięki któremu są tworzone połączenia omijające zwężenie, umożliwiające przepływ krwi. Do stworzenia bypassu wykorzystuje się różne materiały. Najlepsze są pomosty z własnych żył i tętnic, lecz nie zawsze są one dostępne lub odpowiednie.