Ostre zapalenie trzustki

Ostre zapalenie trzustki rozwija się, gdy dojdzie do zaburzenia równowagi mechanizmów hamujących bądź stabilizujących aktywność enzymów w komórkach pęcherzykowych trzustki, co doprowadza do aktywacji enzymów już w obrębie tego narządu.

Aktywne enzymy prowadzą do samotrawienia trzustki i okolicznych tkanek. W wyniku tego procesu znaczna część trzustki może ulec nieodwracalnemu zniszczeniu. Aktywne enzymy trzustkowe trawią ściany naczyń krwionośnych i sąsiadujące z trzustką ściany przewodu pokarmowego, co może wywołać wewnętrzny krwotok bądź perforację.

Samotrawienie trzustki wyzwala bardzo silną miejscową, a nierzadko i uogólnioną reakcję zapalną, w której biorą udział liczne mediatory oraz komórki zapalne.

W przebiegu ciężkiej postaci ostrego zapalenia trzustki może dojść do niewydolności układu oddechowego, niewydolności nerek, niewydolności układu krążenia i zaburzeń krzepnięcia krwi. W ok. 10% przypadków ciężka postać zapalenia kończy się śmiercią.

Czynnikiem wyzwalającym ostre zapalenie trzustki może być każdy czynnik, który uszkadza komórkę pęcherzykową trzustki i upośledza wydzielanie enzymów. W ok. 80% przypadków choroba jest następstwem kamicy żółciowej bądź spożycia nadmiernej ilości alkoholu.

Kolejne 10% przyczyn zachorowań na ostre zapalenie trzustki to np.:

• hiperlipidemie,
• stosowanie niektórych leków,
• urazy jamy brzusznej,
• wrodzone wady rozwojowe trzustki.

Jak często występuje?

W różnych częściach świata zapadalność na ostre zapalenie trzustki waha się w zakresie od 10 do 44 przypadków na 100 000 mieszkańców na rok.

W ostatnich latach na całym świecie obserwuje się wzrost zachorowań na ostre zapalenie trzustki, a kamica żółciowa staje się jego dominującą przyczyną. Uważa się, że częstsze zachorowania spowodowane są częstszym występowaniem kamicy żółciowej jako jednego z następstw epidemii otyłości. Ponadto, coraz większa wiedza lekarzy oraz rozpowszechnienie badań laboratoryjnych sprawiają, że w niejasnych przypadkach klinicznych częściej oznacza się aktywność enzymów trzustkowych we krwi i moczu, co pozwala na zdiagnozowanie ostrego zapalenia trzustki.

Jak się objawia ostre zapalenie trzustki?

Wiodącym objawem ostrego zapalenia trzustki jest uporczywy i silny ból w nadbrzuszu, który utrzymuje się przez wiele godzin.

Najczęściej trwa on dłużej niż jeden dzień, pojawia się nagle i stopniowo przybiera na sile, towarzyszą mu również nudności i wymioty, a często także gorączka. W niektórych przypadkach natężenie bólu jest większe po prawej lub lewej stronie nadbrzusza, a u połowy chorych ból opasuje lub promieniuje do pleców.

To właśnie uporczywy ból jest najczęściej głównym powodem poszukiwania przez chorych z ostrym zapaleniem trzustki pomocy lekarskiej. Chorzy z łagodną postacią ostrego zapalenia trzustki, z bólem o niewielkim nasileniu, mogą nie trafić do lekarza lub nie zostać poprawnie zdiagnozowani.

Rozpoznanie

Diagnoza ustalana jest w oparciu o wywiad, wyniki badania przedmiotowego oraz badania laboratoryjne.

Wśród badań laboratoryjnych, na pierwszym miejscu należy wymienić ocenę aktywności amylazy w surowicy i moczu oraz lipazy surowicy. Należy jednak pamiętać, że wielkość tych parametrów nie ma związku ze stopniem ciężkości ostrego zapalenia trzustki.

Często w trwającym kilka dni ataku ciężkiego ostrego zapalenia trzustki, ze znacznym zniszczeniem miąższu trzustki, wartości amylazy w surowicy i moczu mogą być niskie lub wręcz prawidłowe. Podwyższone stężenie bilirubiny, oraz wzrost aktywności enzymów związanych z funkcją wątroby może wskazywać na kamicę żółciową jako przyczynę choroby.

W ocenie przyczyn ataku ostrego zapalenia trzustki może być również pomocna ocena stężenia wapnia i lipidów we krwi. Każdy pacjent powinien mieć monitorowane stężenie elektrolitów, mocznika i  kreatyniny oraz glukozy. Stwierdzenie wartości hematokrytu >47%, w czasie przyjęcia chorego do szpitala, świadczy o znacznym zagęszczeniu krwi, spowodowanym wysiękiem składników osocza do jam ciała. Leukocytoza jest następstwem toczącego się procesu zapalnego lub współistniejącego zakażenia. Stwierdzone w 1—3 dobie choroby stężenie białka C-reaktywnego (CRP) >150 mg/dL wskazuje na ciężką postać ostrego zapalenia trzustki.

 

Jakie są metody leczenia?

Leczenie łagodnej postaci ostrego zapalenia trzustki jest stosunkowo proste i polega na krótkotrwałej głodówce (3-4 dni), której towarzyszy dożylne nawadnianie chorego i podawanie leków przeciwbólowych.

Odżywianie doustne zaleca się w momencie ustąpienia nudności i bólu brzucha. Jeżeli badania obrazowe wskazują na obecność kamicy żółciowej jako przyczyny OZT, w czasie tej samej hospitalizacji powinno się usunąć pęcherzyk żółciowy lub wykonać endoskopową sfinkterotomię zwieracza bańki wątrobowo-trzustkowej.

Poważnym problemem jest natomiast leczenie ciężkiej postaci ostrego zapalenia trzustki, które wymaga intensywnej opieki medycznej. Jak dotąd nie znamy skutecznej metody leczenia, specyficznej dla ostrego zapalenia trzustki. W ciągu pierwszych kilku godzin lub dni choroby mogą rozwinąć się groźne powikłania. Celem postępowania medycznego jest intensywne leczenie wspomagające, które ma na celu zwalczanie nadmiernego zagęszczenia krwi, zapobieganie lub leczenie zakażeń oraz identyfikowanie i leczenie powikłań wstrząsu, powikłań płucnych, nerkowych, itd.). W tym celu, we wczesnej fazie choroby, chory jest intensywnie, dożylnie nawadniany i poddawany skutecznemu leczeniu przeciwbólowemu.

Konieczne jest właściwie prowadzone żywienie. W przebiegu ciężkiej postaci ostrego zapalenia trzustki należy jak najwcześniej (w 2—3 dobie) zalecić choremu odpowiednie żywienie – najlepiej dojelitowe, lub – w przypadku przeciwwskazań bądź złej tolerancji – łączone żywienie dojelitowe i pozajelitowe. W przypadku stwierdzenia obecności infekcji niezbędna jest antybiotykoterapia.

U chorego z ciężką postacią ostrego zapalenia trzustki, oprócz monitorowania podstawowych funkcji życiowych, przez cały czas trwania choroby uwaga lekarza musi być skupiona na obserwacji pod kątem rozwijających się powikłań, takich jak: zakażenie, torbiele rzekome, ropień, krwawienie wewnątrz jamy brzusznej, przedziurawienie jelita grubego, tworzenie się przetok, niewydolność wielonarządowa. W celu zabezpieczenia optymalnej opieki medycznej, w wielu przypadkach niezbędna jest współpraca gastroenterologa z chirurgiem i anestezjologiem. Leczenie chorych z zakażoną martwicą trzustki pozostaje domeną chirurgii, chociaż coraz częściej sięga się po metody małoinwazyjne lub wręcz zachowawcze. Coraz śmielej, w celu leczenia zakażonej martwicy trzustki, sięga się po zabiegi endoskopowe.

 

Co robić, aby uniknąć zachorowania?

Gdy możliwe jest określenie przyczyny, która spowodowała atak ostrego zapalenia trzustki, zapobieganie polega na unikaniu tego czynnika. U chorych z kamicą żółciową oraz u znacznej części chorych z tzw. idiopatycznym ostrym zapaleniem trzustki – cholecystektomia zapobiega nawrotowi OZT. Otyłość zwiększa ryzyko powstania kamicy żółciowej, a u osób z atakiem OZT – znacznie zwiększa ryzyko ciężkiego przebiegu choroby. W związku z tym, utrzymywanie masy ciała w prawidłowym zakresie, do pewnego stopnia, pośrednio zmniejsza ryzyko ataku ciężkiego OZT. U chorych, którzy nadużywają alkoholu, potrzebne jest specjalistyczne leczenie odwykowe.